條款 |
本院實(shí)際情況說(shuō)明 | 佐證資料 |
| 【C】 1. 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 2. 有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 3. 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 4. 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 5. 院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 |
C1. 我院已成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，常設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（最高管理統(tǒng)籌單位）、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)（如：醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)、藥事質(zhì)量管理委員會(huì)等）；以及質(zhì)量管理部門或單位或小組，且各職能部門、科室均需設(shè)有質(zhì)量與安全管理小組。 C2. 我院制訂的質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 C3. 我院每年都有院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)制訂有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施有計(jì)劃和總結(jié)。 C4. 我院由院長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)制訂有各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 C5. 我院每年定期抽查院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人對(duì)其履職要求的執(zhí)行情況。 |
C1C2C3C4.相關(guān)管理委員會(huì)文件、組織架構(gòu)圖及職責(zé)、年度計(jì)劃與目標(biāo)； C5.院領(lǐng)導(dǎo)、各組織定期開展工作的記錄，如院長(zhǎng)查房記錄、各委員會(huì)記錄 |
| 【B】 符合“C”，并 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。 |
B1. 我院各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室制訂有相關(guān)制度和流程確保醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求的實(shí)施，各院領(lǐng)導(dǎo)定期對(duì)其分管業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，并提出改進(jìn)意見。 |
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【A】 |
A1. 我院各分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)各相關(guān)部門、科室存在問題提出改進(jìn)意見，并對(duì)改進(jìn)意見的成效予以評(píng)價(jià)。 |
A1.持續(xù)改進(jìn)報(bào)告； |