近日，美國《新聞周刊》（Newsweek）公布了“2021年世界最佳醫(yī)院”（The World’s Best Hospitals 2021）榜單。這是《新聞周刊》連續(xù)第三年與全球數(shù)據(jù)研究公司Statista Inc.合作，對全球25個國家/地區(qū)（與2020年相比新增4個）共計2000家醫(yī)院進行排名。此前，US News & Report 的“年度最佳醫(yī)院”評分體系針對美國醫(yī)院進行年度評價。

美國《新聞周刊》2021年世界最佳醫(yī)院排行榜前十（綜合榜），醫(yī)學(xué)界智庫制表

中國未被納入此次評價，可能因為中外的醫(yī)院評價體系存在較大差別，很多數(shù)據(jù)難以獲取。所以，我們認為有必要討論下國外醫(yī)院評價體系的內(nèi)容和特點，便于改進我國公立醫(yī)院考核指標體系，更好提升醫(yī)院管理水平。

一、國外權(quán)威醫(yī)院評價體系

美國US News & Report 的“年度最佳醫(yī)院”評分體系是國外眾多評價體系中的一種，此外比較權(quán)威的還有以下幾種：

PATH：醫(yī)院質(zhì)量改進的績效評價工具（The Performance Assessment Tool For Quality Improvement In Hospitals，PATH） 是2003年世界衛(wèi)生組織（WHO） 設(shè)計的一種醫(yī)院績效評價體系，用以支持醫(yī)院質(zhì)量改進策略的制定與實施，旨在促進WHO歐洲成員國醫(yī)院的自我績效評價、醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果問責和質(zhì)量改進。PATH模型以質(zhì)量和安全為根本出發(fā)點，通過兩橫四縱，共6個維度設(shè)計醫(yī)院績效考評體系，其中橫向維度為安全性、病人為中心，縱向維度為臨床效果、效率、員工為導(dǎo)向、響應(yīng)治理，2個橫向維度貫穿4個縱向維度。PATH模型中的評價維度高度體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為病人提供品質(zhì)卓越醫(yī)療服務(wù)的愿景。

HCQI：Healthgrades公司根據(jù)Medicare提供的Medicare Provider Analysis and Review（MedPAR）數(shù)據(jù)庫，對33種具體手術(shù)或病種的通過風(fēng)險調(diào)整后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率在不同醫(yī)院間展開比較，并由此提出“醫(yī)療評估五星評比”的評分項目。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD） 提出了醫(yī)療質(zhì)量指標項目（Health Care Quality Indicator Project, HCQI）。

2001年提出的HCQI旨在為OECD成員國開發(fā)和實施國家水平的醫(yī)療質(zhì)量指標，在確定指標框架時，OECD認為框架應(yīng)關(guān)注于醫(yī)療質(zhì)量，并且能反映0ECD及其成員國已確定的衛(wèi)生政策的目標。

ARHQQIs：ARHQQIs是美國建立的一個質(zhì)量跟蹤和改進的工具，使用醫(yī)院管理數(shù)據(jù)來識別潛在的質(zhì)量問題，確定需要進一步研究和調(diào)查的領(lǐng)域，并進行跟蹤。

CMS：CMS作為政府部門和老年人與殘障人士醫(yī)療服務(wù)的主要支付者，通過該項目對美國經(jīng)過Medicare認證的4000余家醫(yī)院的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量給出評估，從而為消費者提供求醫(yī)輔助決策和督促醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量的責任，以減少政府需要承擔的醫(yī)療成本預(yù)算。

Leapfrog集團的醫(yī)療質(zhì)量評價體系：重點關(guān)注“可避免的醫(yī)療失誤和負性事件”和醫(yī)療資源、治療結(jié)果和醫(yī)護人員在質(zhì)量管理中的參與程度，通過“Leapfrog Hospital Survey”調(diào)查項目和來自于CMS、AHRQ、美國醫(yī)院協(xié)會年度調(diào)查（AHA annual survey）、美國疾病防控中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）的已有數(shù)據(jù)給出醫(yī)療質(zhì)量的評價。

JC：JC的可問責制質(zhì)量評價指標集以醫(yī)院內(nèi)不同病種為主要指標集，以病種相關(guān)的治療方案作為主要度量指標，涵蓋了10個主要指標集中的44個度量指標。

消費者報告（Consumer Reports）：根據(jù)AHA、CDC、CMS的相關(guān)數(shù)據(jù)和各州住院患者數(shù)據(jù)庫的資料，從患者治療結(jié)果（包括感染率、死亡率、重返率、負性事件發(fā)生率等）、患者體驗（與醫(yī)護人員關(guān)于出院和用藥方面的交流、疼痛控制等）、醫(yī)院實踐（掃描技術(shù)的適度使用、電子病歷的使用等）等維度對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行評價，提出了“Hospital Ratings”項目，對美國全國各州的醫(yī)院進行評分。

二、國外醫(yī)院評價體系的特點

不同國家、地區(qū)或組織的臨床評價指標體系各有其特點。但也具有一些共性：

一是在評價思路上，有明確的發(fā)展目標，從多層面、多角度反映醫(yī)療行為和結(jié)果，并突出重點。國際上的評價體系有明確的目標和規(guī)范要求，評價內(nèi)容一般涵蓋數(shù)個核心維度，覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理各方面。評價指標一般會分為幾個層次，并設(shè)計核心指標和補充指標，核心指標會在多個維度體現(xiàn)。

二是在評價框架上，突出以患者為中心，以質(zhì)量和安全為核心。國際?？圃u價指標的立足點和出發(fā)點都是更好的為患者提供服務(wù)。而患者滿意的核心就是醫(yī)療質(zhì)量與安全。由于發(fā)達國家醫(yī)保支付制度更為健全，醫(yī)院在管理層面較少考慮費用控制，而是突出技術(shù)、服務(wù)和質(zhì)控。

三是在評價導(dǎo)向上，兼顧醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)和社會滿意。在醫(yī)院的戰(zhàn)略目標層面，注重學(xué)科發(fā)展、技術(shù)創(chuàng)新和員工滿意；在社會滿意層面，突出尊重患者，突出療效和患者體驗。

四在評價結(jié)果應(yīng)用上，注重對員工的支持和績效改進。國際?？圃u價一般有非常明確的標準和實施路徑，既是評價指標體系，也是醫(yī)療行為指南。同時由于這種評價貼合臨床需求，也可以直接作為臨床資源配置的依據(jù)。

三、建議

1.公立醫(yī)院考核指標體系還需要補充完善

從現(xiàn)在最熱的三級公立醫(yī)院考核，即國考的指標體系看，盡管維度已經(jīng)非常全面，但依然有不少內(nèi)容還是無法體現(xiàn)的。一方面是內(nèi)容比較難量化，比如公益性，如何能充分體現(xiàn)公益性本身還處在爭論中？一方面，是隨著公立醫(yī)院改革深入，如何體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)容還需要逐步補充，比如健康導(dǎo)向。公立醫(yī)院如何更好融入到健康中國行動，實現(xiàn)從以疾病為中心向以預(yù)防為中心理念的轉(zhuǎn)變，都需要在指標體系中不斷補充完善，給公立醫(yī)院運行提供更為明確的信號和引導(dǎo)。

2.隨著條件改變調(diào)整評價指標

在上述的幾個典型的國外醫(yī)院評價體系中，我們注意到費用指標從未體現(xiàn)，這是與我們指標體系比較大的區(qū)別。是否需要學(xué)習(xí)國外醫(yī)院評價體系，也把費用指標去掉，把指標集中在質(zhì)量和患者利益呢？我認為兩個方面需要考慮：

一是評價體系的受眾，國外一般是把評價結(jié)果公布給民眾，而他們大部分醫(yī)療費用通過醫(yī)保支付，費用問題由醫(yī)院、保險公司、雇主考慮，他們不必要關(guān)心費用問題，所以也沒必要在評價指標中予以考慮；我國評價結(jié)果則是體現(xiàn)主管部門意志，也不會向百姓公開。

二是費用標準，比如均次費用等指標，并不能完全體現(xiàn)治療的合理性，個人認為均次費用考核，對醫(yī)療行為合理性的判斷依據(jù)不足，甚至在控制費用上也難起到關(guān)鍵作用。所以，建議我國在醫(yī)院評價指標體系中，逐步取消費用標準的考核。如果實現(xiàn)了DRG和DIP支付后，能比較充分體現(xiàn)費用合理性，那時就完全可以不用將費用指標作為考核要素。

3.患者維度如何體現(xiàn)

患者權(quán)益保護在國外醫(yī)院評價體系中是重點內(nèi)容，在我國的考核指標體系中是很少體現(xiàn)的。在三級公立醫(yī)院考核指標體系中，也僅是以患者滿意度維度出現(xiàn)的。這對患者權(quán)益的保護是遠遠不夠的。有人認為，這是適合我國國情的。我認為，從靜態(tài)角度看，確實是這樣，很難從目前的激勵體系和醫(yī)院文化中建立患者權(quán)益保護體系；但從動態(tài)角度看，在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)遇到障礙，業(yè)務(wù)發(fā)展處于瓶頸時候，患者權(quán)益保護和滿意度提升是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提升核心競爭力中最容易發(fā)力的環(huán)節(jié)。我們建議公立醫(yī)院可以從現(xiàn)在做起，認真研究一下如何體現(xiàn)患者權(quán)益。